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●注文商品記入欄
●お支払い方法 １，郵便振替 ２，ぱるる送金 ３，銀行振り込み ４，代金引換（佐川急便）
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●配達希望日 月 日 配達希望時間 午前・午後 時〜 時頃
●ご注文されたお客様のお名前、ご住所、電話番号、Ｅメールアドレスをご記入ください
フリガナ
お名前
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郵便番号 − ご住所
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電話番号（ ） − Ｅ−メイル
ＦＡＸ番号（ ） − ●ご連絡方法 Ｅメール ＦＡＸ （どちらかに丸をつけてください）
※電話番号は、必ずご記入ください
● 配達先が上記のご住所と違う場合のみご記入ください
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フリガナ
お名前 ※配達先の方のお名前をご記入ください
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郵便番号 − 配達先ご住所
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電話番号（ ） − Ｅ−メイル
ＦＡＸ番号（ ） − ●ご連絡方法 Ｅメール ＦＡＸ （どちらかに丸をつけてください）
※ 電話番号は、必ずご記入ください
【連絡事項記入欄】
| 商品番号 | 商品名 | サイズ | カラー | 数量 | 単価 | |
| １， | シンセドーナツ枕 | 低め | ２ | ９，０００ | ||
| ２， | ラ ジョリーターフ | シングルサイズ | １ | ８０，０００ | ||
| ３， |
※例
商品番号 商品名 サイズ カラー 数量（枚／個） 単価
１，
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２，
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３，
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４，
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５，
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